El Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha dictado una importante resolución (Sentencia nº 500/2025, de 26 de mayo) que refuerza la protección del derecho a la salud del trabajador accidentado. La Sala confirma el derecho de un empleado reintegro de gastos médicos por accidente laboral, la Mutua Fraternidad Muprespa le reembolse los 25.811,43 euros que desembolsó por operarse en la sanidad privada, tras años de tratamientos fallidos bajo supervisión de la propia Mutua.
Este caso, además de reparar una injusticia individual, establece un criterio relevante:
«Cuando la asistencia de la Mutua resulta ineficaz, el trabajador puede acudir a la sanidad privada y reclamar el reintegro de los gastos.»
El caso: once cirugías sin éxito y una recuperación fuera del sistema de Mutua
El trabajador sufrió un accidente laboral en 2011, con una fractura abierta de codo que derivó en graves complicaciones e infecciones.
Durante años, recibió once intervenciones quirúrgicas, más de 550 sesiones de fisioterapia y atención psiquiátrica sin lograr mejoras significativas.
Cansado de un tratamiento que no daba resultados, solicitó en varias ocasiones ser atendido por otros especialistas fuera de la Mutua, sin éxito.
En 2019 decidió acudir a un microcirujano de reconocido prestigio que le practicó dos operaciones en 2020, logrando la consolidación ósea y una recuperación funcional casi completa.
El problema se planteó cuando la Mutua se negó a cubrir los costes del tratamiento, alegando que no existía una urgencia vital.
El argumento de la Mutua: “no existía peligro para la vida”
Fraternidad Muprespa defendió que solo deben reembolsarse los gastos sanitarios privados cuando concurre una urgencia vital, es decir, un riesgo inmediato para la vida.
En su opinión, el trabajador no estaba en peligro de muerte, por lo que acudir a la sanidad privada fue una decisión personal y voluntaria, no una necesidad médica urgente.
Sin embargo, esta interpretación —demasiado restrictiva— fue rechazada tanto por el Juzgado de lo Social como por el Tribunal Superior de Justicia.
La respuesta del Tribunal: la salud no se limita a “seguir vivo”
El TSJ de Madrid amplía el concepto de “urgencia vital” recordando que el derecho a la salud no se reduce a evitar la muerte, sino a preservar la integridad física y la calidad de vida del paciente.
Citando doctrina del Tribunal Supremo (STS 8/05/2024, Rec. 4754/2022), la sentencia señala:
“La urgencia vital no solo se refiere al peligro inminente para la vida del paciente, sino también a la pérdida de salud por afectación de un órgano esencial o a la mejora sustancial de la existencia mediante atención sanitaria eficaz”.
Por tanto, cuando la Mutua no consigue mejorar el estado del trabajador y el tratamiento alternativo logra la recuperación, acudir a la sanidad privada es una opción justificada y el reembolso es procedente.
Fundamentos jurídicos destacados
El fallo se apoya en varias normas y principios clave:
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- Artículo 43 de la Constitución Española: derecho a la protección de la salud.
- Artículo 102 LGSS (1974) y Ley 14/1986 General de Sanidad: obligación de garantizar una atención sanitaria adecuada.
- Doctrina del Tribunal Supremo: la urgencia vital incluye situaciones de deterioro funcional grave, no solo riesgo de muerte.
- Responsabilidad de la Mutua: cuando el tratamiento ofrecido resulta inútil o ineficaz, debe asumir los costes del tratamiento alternativo.
- Intereses legales: el reembolso debe incluir los intereses desde la interposición de la demanda.
Implicaciones prácticas: un aviso claro a Mutuas, empresas y trabajadores
Para el trabajador
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- Se reconoce su derecho a decidir sobre su tratamiento si la Mutua no ofrece soluciones eficaces.
- Puede reclamar el reembolso de los gastos médicos privados cuando exista un riesgo real de pérdida de salud o funcionalidad.
- Se protege su dignidad y autonomía médica frente a tratamientos prolongados sin resultados.
Para las mutuas
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- Refuerza su deber de diligencia médica: no basta con prestar asistencia, debe ser efectiva y con expectativas de éxito.
- Si la atención resulta ineficaz o negligente, responderán económicamente del coste asumido por el trabajador.
- Esta sentencia pone el foco en la calidad del tratamiento, no solo en su existencia formal.
Para las empresas
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- La resolución recuerda que la salud laboral es parte esencial de la obligación de prevención de riesgos.
- Las empresas deben vigilar que las Mutuas cumplan con una asistencia eficaz y ajustada a las necesidades del trabajador accidentado.
Un cambio de enfoque: la dignidad como núcleo del derecho a la salud laboral
El TSJ de Madrid reivindica una visión más humana del derecho a la salud.
El trabajador no es un paciente pasivo que deba aceptar tratamientos ineficaces indefinidamente: tiene derecho a buscar una solución efectiva cuando su salud y su calidad de vida están en riesgo.
La sentencia, con gran sensibilidad jurídica, destaca que la confianza del paciente es un elemento legítimo. Si la experiencia demuestra que la Mutua no ha logrado sanar la lesión, resulta razonable acudir a un profesional externo.
Y cuando el resultado es exitoso, como en este caso, el sistema debe responder con justicia y asumir los costes.
Conclusión: la salud y la eficacia médica, por encima de la burocracia
Esta Sentencia 500/2025 del TSJ de Madrid es un paso firme en la defensa de los derechos sanitarios de los trabajadores.
Reconoce que el derecho a la salud implica recibir una atención adecuada y efectiva, no solo formal.
El mensaje es claro:
«Si la Mutua no cumple con su deber de proporcionar un tratamiento eficaz, el trabajador puede acudir a la sanidad privada y exigir el reintegro de los gastos médicos.»
Un precedente que refuerza la dignidad, autonomía y protección jurídica del trabajador accidentado.
Sammos Legal: especialistas en defensa laboral y sanitaria del trabajador
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Sobre el autor:
Abogada. Socia Responsable Área Laboral
Sammos Legal Abogados
